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LA MALADIE DE DUPUYTREN

aponevrose normale

La maladie de Dupuytren est une maladie d’origine inconnue. Il existerait, d’une part, une prédisposition génétique (on retrouve  souvent des  antécédents  familiaux) et d’autres part, des  facteurs  favorisants ou aggravants ( l’activité manuelle, le diabète, l’alcool, épilepsie…).

Cette maladie atteint 2 à 3% de la population, l’homme est plus souvent concerné et après  40 ans.

Cette maladie touche des tissus (les aponévroses) de la paume de la main dont le rôle est de protéger les muscles, les nerfs et les vaisseaux.

Ces tissus s’épaississent. Ils forment des plis et des nodules dures dans la paume de la main.

Au fur et à mesure que la maladie évolue, ces tissus se rétractent entraînant la formation de « cordes » dans la main (les brides) qui limitent l’extension des doigts, alors que la fermeture de la main reste possible car les tendons sont sains. Au maximum les doigts sont enfermés dans la paume.

Cette maladie touche préférentiellement les quatrième et cinquième doigts, mais peut atteindre toute la main et les doigts. Elle est habituellement indolore.

Plus la maladie débute précocement, plus grave est l’atteinte.

nodule palmaire
nodule palmaire
bride
bride
retraction digitale
retraction digitale
dupuytren 4e et 5e doigt
dupuytren 4e et 5e doigt
bride
bride

LES TRAITEMENTS DE LA MALADIE DE DUPUYTREN

Le traitement curatif définitif ou préventif de la maladie de  Dupuytren n’existe pas. Le traitement chirurgical vise uniquement l’amélioration fonctionnelle de la main en  récupérant l’extension des doigts perdue par la rétraction des  brides.

Les traitements sont variés et dépendent de la gravité de la maladie et du patient.

On sépare les traitements en trois grands groupes :

L'aponévrotomie per cutanée

section simple des brides avec une pointe de bistouri ou avec le biseau d’une aiguille à travers une mini ouverture. C’est la première technique connue, proposée par Dupuytren lui-même. Elle a l’avantage de la simplicité car, très  peu  traumatisée, la main peut être réutilisée très  rapidement. Elle oblige souvent à porter une attelle pour  compléter l’extension du doigt. Le risque de cette intervention est que les vaisseaux, les nerfs ou les tendons peuvent être blessés. Cette technique est réalisable lorsque la bride est superficielle, sous la peau, et ne peut donc être proposée à tous les patients. Elle entraîne plus souvent que les autres techniques une récidive de la maladie car les tissus malades  sont simplement coupés et pas  retirés.

L'injection de collagenase de Clostridium Histolytcum : ce traitement se rapproche du  précédent. Mais on ne réalise pas une  section  à  travers la  peau des  brides. On injecte un produit qui va  dissoudre en  quelques jours les tissus  pathologiques. Ce nouveau procédé, récemment autorisé en France, peut être  réalisé dans les  mêmes cas qu’une aponévrotomie. Il semble que les résultats soient prometteurs. Mais ce traitement est très  cher  car le produit utilisé n’est  pas remboursé.

l'aponévrectomie

Ablation des brides. C’est le traitement de référence. De larges ouvertures en zigzag sont effectuées dans la paume et le long des doigts. Elles permettent de retirer les tissus anormaux responsables de la flexion des doigts. Ces incisions mettent entre deux et trois semaines pour cicatriser et seront épaisses pendant plusieurs mois. Dans certains cas, le chirurgien peut laisser une partie de la plaie ouverte pour éviter des complications comme les hématomes ou la souffrance de la peau. La cicatrisation sera plus longue mais souvent moins douloureuse. Une rééducation et le port d’une attelle pour étendre les doigts sont très souvent nécessaires.

Ce qui rend cette  opération délicate et la  proximité entre les tissus  anormaux et les vaisseaux et les nerfs. La dissection et l’ablation des tissus anormaux au contact des vaisseaux et des nerfs est difficile ; les nerfs sont parfois irrités ce qui entraînent des sensations de fourmillements dans les doigts qui peuvent parfois persister plusieurs mois. La section d’un nerf ou d’une artère est également possible. 

Aponevrose patholgique = maladie de Dupuytren
Aponevrose patholgique = maladie de Dupuytren
exemples d\
exemples d'ouverture
état pré opératoire
état pré opératoire
resultat en fin d\
resultat en fin d'intervention
resultat à 2 mois
resultat à 2 mois
resultat à 2 mois
resultat à 2 mois

La dermo-fasciectomie

ablation des brides et de la peau avec remplacement cutané (par une greffe de peau ou un lambeau) : c’est une technique plus ambitieuse et plus longue. Les récidives sont rares sous les greffes de peau, mais les séquelles esthétiques sont plus importantes. On réserve cette technique aux formes graves, ou aux une récidive. 

APRES L'OPERATION...

Ces  interventions sont  difficiles et les suites opératoires, souvent  longues.

Après une incision importante, la peau  étant pathologique, la cicatrisation  demande 2 à 3 semaines. La  cicatrice  reste épaisse pendant plusieurs mois. Il sera nécessaire de la masser quotidiennement pour que la peau  retrouve souplesse et  élasticité.

Apres l’intervention, la  correction de la  déformation du doigt est souvent  partielle. L’extension complète du ou des doigts opérés sera progressivement obtenue avec la  rééducation et le port d’attelle  faite sur mesure.

Il faut  3 à  6 mois pour  obtenir le  résultat définitif, mais un  arrêt  de travail  de  4 à 6 semaines  est habituellement nécessaire.

état pré opératoire
état pré opératoire
en post opératoire
en post opératoire
résultat à 3 mois
résultat à 3 mois

LES COMPLICATIONS

Le taux  de complication est  évidemment très  variable. Il  dépend, de  l’age  du  patient, de la  gravité de la maladie, du nombre de doigts  touchés, de la souplesse des articulations.

- Plaies des  vaisseaux et des nerfs

- Hématome, nécrose  cutanée, infection

- Corrections  partielles

- Raideurs  des doigts : défaut de flexion ou  d’extension des  doigts

- Extension, récidives.

QUAND ET COMMENT OPERER?

il ne faut pas trop attendre car dans les formes sévères le traitement est plus difficile et plus risqué. Les résultats sont moins bons et le risque de récidive plus élevé. Schématiquement on conseille un traitement lorsque le patient ne peut plus poser sa main à plat sur une table ( TEST DE LA TABLE )

Dans  tout les cas, il  s’agit  d’intervention difficile. Le résultat est long à obtenir et il n’est pas  définitif.

De  la qualité de la  dissection chirurgicale, de l’attention portée aux pansements, à l’appareillage et à la rééducation  post opératoire dépendront le résultat fonctionnel précoce et la réduction des complications.




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