LA MALADIE DE DUPUYTREN
aponevrose normale
La maladie de Dupuytren est une maladie d’origine inconnue. Il existerait, d’une part, une prédisposition génétique (on retrouve souvent des antécédents familiaux) et d’autres part, des facteurs favorisants ou aggravants ( l’activité manuelle, le diabète, l’alcool, épilepsie…).
Cette maladie atteint 2 à 3% de la population, l’homme est plus souvent concerné et après 40 ans.
Cette maladie touche des tissus (les aponévroses) de la paume de la main dont le rôle est de protéger les muscles, les nerfs et les vaisseaux.
Ces tissus s’épaississent. Ils forment des plis et des nodules dures dans la paume de la main.
Au fur et à mesure que la maladie évolue, ces tissus se rétractent entraînant la formation de « cordes » dans la main (les brides) qui limitent l’extension des doigts, alors que la fermeture de la main reste possible car les tendons sont sains. Au maximum les doigts sont enfermés dans la paume.
Cette maladie touche préférentiellement les quatrième et cinquième doigts, mais peut atteindre toute la main et les doigts. Elle est habituellement indolore.
Plus la maladie débute précocement, plus grave est l’atteinte.
nodule palmaire
bride 
retraction digitale
dupuytren 4e et 5e doigt
bride
LES TRAITEMENTS DE LA MALADIE DE DUPUYTREN
Le traitement curatif définitif ou préventif de la maladie de Dupuytren n’existe pas. Le traitement chirurgical vise uniquement l’amélioration fonctionnelle de la main en récupérant l’extension des doigts perdue par la rétraction des brides.
Les traitements sont variés et dépendent de la gravité de la maladie et du patient.
On sépare les traitements en trois grands groupes :
L'aponévrotomie per cutanée
section simple des brides avec une pointe de bistouri ou avec le biseau d’une aiguille à travers une mini ouverture. C’est la première technique connue, proposée par Dupuytren lui-même. Elle a l’avantage de la simplicité car, très peu traumatisée, la main peut être réutilisée très rapidement. Elle oblige souvent à porter une attelle pour compléter l’extension du doigt. Le risque de cette intervention est que les vaisseaux, les nerfs ou les tendons peuvent être blessés. Cette technique est réalisable lorsque la bride est superficielle, sous la peau, et ne peut donc être proposée à tous les patients. Elle entraîne plus souvent que les autres techniques une récidive de la maladie car les tissus malades sont simplement coupés et pas retirés.
L'injection de collagenase de Clostridium Histolytcum : ce traitement se rapproche du précédent. Mais on ne réalise pas une section à travers la peau des brides. On injecte un produit qui va dissoudre en quelques jours les tissus pathologiques. Ce nouveau procédé, récemment autorisé en France, peut être réalisé dans les mêmes cas qu’une aponévrotomie. Il semble que les résultats soient prometteurs. Mais ce traitement est très cher car le produit utilisé n’est pas remboursé.
l'aponévrectomie
Ablation des brides. C’est le traitement de référence. De larges ouvertures en zigzag sont effectuées dans la paume et le long des doigts. Elles permettent de retirer les tissus anormaux responsables de la flexion des doigts. Ces incisions mettent entre deux et trois semaines pour cicatriser et seront épaisses pendant plusieurs mois. Dans certains cas, le chirurgien peut laisser une partie de la plaie ouverte pour éviter des complications comme les hématomes ou la souffrance de la peau. La cicatrisation sera plus longue mais souvent moins douloureuse. Une rééducation et le port d’une attelle pour étendre les doigts sont très souvent nécessaires.
Ce qui rend cette opération délicate et la proximité entre les tissus anormaux et les vaisseaux et les nerfs. La dissection et l’ablation des tissus anormaux au contact des vaisseaux et des nerfs est difficile ; les nerfs sont parfois irrités ce qui entraînent des sensations de fourmillements dans les doigts qui peuvent parfois persister plusieurs mois. La section d’un nerf ou d’une artère est également possible.
Aponevrose patholgique = maladie de Dupuytren
exemples d'ouverture
état pré opératoire
resultat en fin d'intervention
resultat à 2 mois
resultat à 2 mois
La dermo-fasciectomie
ablation des brides et de la peau avec remplacement cutané (par une greffe de peau ou un lambeau) : c’est une technique plus ambitieuse et plus longue. Les récidives sont rares sous les greffes de peau, mais les séquelles esthétiques sont plus importantes. On réserve cette technique aux formes graves, ou aux une récidive.
APRES L'OPERATION...
Ces interventions sont difficiles et les suites opératoires, souvent longues.
Après une incision importante, la peau étant pathologique, la cicatrisation demande 2 à 3 semaines. La cicatrice reste épaisse pendant plusieurs mois. Il sera nécessaire de la masser quotidiennement pour que la peau retrouve souplesse et élasticité.
Apres l’intervention, la correction de la déformation du doigt est souvent partielle. L’extension complète du ou des doigts opérés sera progressivement obtenue avec la rééducation et le port d’attelle faite sur mesure.
Il faut 3 à 6 mois pour obtenir le résultat définitif, mais un arrêt de travail de 4 à 6 semaines est habituellement nécessaire.
état pré opératoire
en post opératoire
résultat à 3 mois
LES COMPLICATIONS
Le taux de complication est évidemment très variable. Il dépend, de l’age du patient, de la gravité de la maladie, du nombre de doigts touchés, de la souplesse des articulations.
- Plaies des vaisseaux et des nerfs
- Hématome, nécrose cutanée, infection
- Corrections partielles
- Raideurs des doigts : défaut de flexion ou d’extension des doigts
- Extension, récidives.
QUAND ET COMMENT OPERER?
il ne faut pas trop attendre car dans les formes sévères le traitement est plus difficile et plus risqué. Les résultats sont moins bons et le risque de récidive plus élevé. Schématiquement on conseille un traitement lorsque le patient ne peut plus poser sa main à plat sur une table ( TEST DE LA TABLE )
Dans tout les cas, il s’agit d’intervention difficile. Le résultat est long à obtenir et il n’est pas définitif.
De la qualité de la dissection chirurgicale, de l’attention portée aux pansements, à l’appareillage et à la rééducation post opératoire dépendront le résultat fonctionnel précoce et la réduction des complications.
